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復癒空間

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學員見證

中風復健｜手臂的動作功能恢復

生活中會有需要使用雙手的時刻，但看到許多中風個案復健患手多年，往往生活中最後只使用好手操作，放棄患手過去重建的功能，這類情況值得我們深思。使用較佳的訓練方法及輔具其實是有可能讓患手恢復「自由抓放物品＆輔助好手」的功能，當個案對手臂功能的恢復有了掌控感，更高功能的手部練習才得以持續進展並且習慣化（habituation）至日常生活表現中（performance）。

　　理想狀況下，治療師以及個案通常都希望在一開始時，就以正確的方式重建動作，最少化不正常高張力以及協同動作。本篇以「誘發適度張力」以達成「最高品質動作」為目標。

中風上肢動作的分期

軟癱期（flaccidity）：通常於急性期發生，整體上肢及肩胛骨肌肉無動作，肌肉癱軟無力
張力期（spasticity）：個案的肌肉張力開始出現，肌肉在被快速牽拉時開始出現阻力，卻無自主動作，但每個個案的張力狀況不一，於肌肉張力評估（Modified Ashworth Scale,MAS）得分為1~4。於一些反射性動作（如打噴嚏、咳嗽時）出現時患側上肢會出現明顯的張力反應。
協同動作期（synergy pattern）：個案能自主做出一些主動動作但伴隨明顯的協同動作（抬起手臂時肩胛骨明顯後縮上抬且手肘彎曲，抬手時手指屈曲張力大至無法抓放物品…等），且協同動作在任務困難時更加顯著。肌肉的張力和反射依然存在，且協同動作影響上肢的動作品質與吃力程度，大部分慢性個案很可能處於此階段。
去協同動作期（de-synergy pattern）：此階段的個案以打破協同動作模式為主，患側能漸漸做出選擇性的動作，如手高舉過頭、拿起桌上的杯子，伴隨著較少的協同動作。此階段的個案以更協調的肢體動作為目標。

以PNF的治療概念介入中風個案各時期的上肢動作

軟癱期（flaccidity）：目標以誘發肌張力藉此帶動主動動作。使用PNF技巧中的節律性起始和複製都有助於主動動作的再建立，並利用輻射原理以強壯肌肉帶動疲弱肌肉。
張力期（spasticity）：若個案屬於較低張力型態，可透過快速牽拉進一步誘發個案適當的肌肉張力，一直到個案能夠有意識地做出某一個方向的動作，但在肌力以及穩定度不足時，透過慢慢增大阻力（阻力最佳化）並使用動態反轉增進主動肌和拮抗肌的肌力。在此必須注意，雖然在每一個環節的練習中都可能使用強壯肌肉帶動疲弱肌肉，但屈曲肌以及伸直肌的肌力需互相平衡。上肢功能性動作的重建是希望能在最少張力的影響下達成最有效的功能性動作。此外，也可透過改變動作時序的方式加強弱關節的動作。
協同動作期（synergy pattern）：此階段的個案在動作上受到較強的協同動作影響，應考慮個案執行動作時的姿勢是否造成影響，例如若在坐姿下抬起手臂，上肢屈曲張力明顯增加，即可調整在仰躺下執行動作，並利用動態反轉增加兩側肌肉的穩定性，加強訓練近端關節（肩膀）的穩定度以及單一關節的動作訓練（isolated movement）。
去協同動作期（de-synergy pattern）：當個案的肢體已經具備各個方向的動作，此階段的目標便持續加強近端的穩定度，或是讓個案在各種不同的姿勢（躺、坐、站、軀幹旋轉與否）下執行動作，讓個案能夠更遠離協同動作，做出更協調的功能性動作。

手指抓 & 放動作的誘發
在近端上肢的動作重建後，患手抓取常常很容易，但要自如伸直手指卻很困難，可透過以下技巧，搭配功能性抓放物品的訓練來增進手指伸直的動作：

Soques’s finger phenomenon：利用蘇克氏現象，將肩關節屈曲或外展至90ﾟ以上，手指出現伸直外展動作。
改變動作時序：固定住患者的肩膀、手肘以及手腕，要求患者做出肩膀外展、手肘伸直以及手腕伸直的動作，藉此帶動伸指肌的動作。
快刷（fast brushing）：治療師以手快速刷過患者伸指肌的部位（從近端到遠端）。
快速的牽拉（stretch）：各手指的指間關節，誘發伸直肌張力。
輕敲（tapping）：利用輕敲伸指肌肌腹，引發肌肉反射性收縮。

以活動分級增進中風個案上肢功能
除了透過本體感覺神經肌肉誘發術（PNF）使患者重建基本的上肢動作以外，職能治療師常於治療中加入活動分析和調適的概念，以建立最適當挑戰（just right challenge），讓患者的上肢功能是被「逐步建立」的。

以一名上肢和手部均為Brunnstrom stage 4的中風個案為例，其功能性治療目標是「在不出現代償及極少協同動作下使用患手拿起眼前的杯子，就口喝水」，做活動分級：