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夜尿的共同照護模式

下泌尿道症狀的診斷：

• 泌尿/下泌尿道症狀的評估
• 夜尿症狀指數
• 排尿日誌

保守治療：

行為治療

• 飲水&睡眠習慣建議
• 針對下泌尿道儲尿症狀的藥物
• 針對下泌尿道排尿症狀的藥物
• 自我間歇性導尿

導致夜尿狀況的診斷：

• 評估病人已知的情況
• 評估睡眠障礙
• 評估多尿症潛在因素

治療：

• 針對新診斷初始治寮
• 已知病情的適當治寮
• 多尿症的潛在因素

腎臟病

• 腎小管功能障礙
• 腎絲球功能障礙

心血管疾病

• 心臟疾病
• 血管疾病

內分泌疾病

• 尿崩症/糖尿病
• 賀爾蒙影響排尿及尿鈉

排泄
神經疾病

• 腦下垂體和腎神經分布
• 自律神經失調

呼吸疾病

• 阻塞型睡眠呼吸中止应

生化

• 血液滲透壓的改愛

 

夜尿症的治療

在一開始 Desmopressin 的治療後的第3及第7天及一個月及治療期間週期性地篩檢低血鈉症，尤其針對>65歲的男性或有高風險的病患
與病患討論使用 Desmopressin 的好處與風險，尤其針對>65歲的男性

治療需解決潛在的因素，像是行為、全身狀況、睡眠障礙、下泌尿道功能異常，或相關因素
改變生活型態來減少夜尿量、夜尿的次數以及改善睡眠品質
提供 Desmopressin 於夜間多尿症<65歲的男性，以降低夜尿
提供低劑量：Desmopressin 於因為夜間多尿症導致夜尿兩次以上且>65歲的男性
甲型交感神經阻斷劑可被用於下泌尿道症狀有夜尿的男性患者
抗膽鹼藥物可用於有夜尿且膀胱過動症的男性患者
5alpha還原酶抑制劑可用於有夜尿且是中重度下泌尿道症狀和攝護腺肥大（>40mL）的男性患者
不建議使用 PDE5 抑制劑治療夜尿
 

藥物治療效果評估

• 病患接受任何藥物治療3個月內評估效果，並在6個月後及每年確定症狀沒有惡化或併發需要手術的情況。建議評估項目：IPSS、尿流速及殘尿量。
• 接受5d還原酶抑制劑的病患如果餘命>10年，建議定期接受 PSA 檢查，並以服用6個月後的PSA作為新的基準值，日後PSA 再升高，建議進一步檢查。
• 接受 Desmoperssin 的病患，建議在服用後3個月內，評估血中Na的濃度。如果正常，建議定期複檢。如果劑量增加，建議重複上述檢查流程。

超過4成40歲以上的台灣中年人都有夜尿困擾，但絕大多數的人都並不知道，原來這個狀況可以解決!
半夜起床上廁所2次絕非理所當然
什麼是夜尿症：根據國際尿失禁防治協會(ICS)定義,夜尿是 因為「尿意強烈中斷原來的睡眠而醒過來, 而這樣的情形一個晚上至少2次以上」。
 

夜間多尿的成因

正常人在睡眠的時候,腦部會分泌抗利尿激素 (ADH),讓尿液當中的水分回收到血液循環當中, 濃縮尿液使尿量減少,讓人能一覺到天亮。當 腦部因為老化等原因,導致睡眠時抗利尿激素分泌不足,就會造成夜間尿液製造過多,睡眠 時頻繁起床如廁,若夜間尿量超過全天尿量的 三分之一以上,稱作夜間多尿。
 

夜間多尿有何影響

影響睡眠品質、夜間起床影響家人睡眠、摸黑 如廁增加跌倒骨折等風險、影響隔天早上精神、影響注意力與工作效率等。

夜尿症的人多嗎? 台灣40歲以上成人將近四成有夜尿的問題, 比例隨年齡增加而遞增。
 

攻克夜尿五大攻略

• 晚上不喝 咖啡、酒、水、
• 睡前先排尿
• 黃昏或夜間運動或可改善夜尿症
• 午睡抬高腿部或穿彈性襪,以改善腳踝 水腫與夜間多尿
• 睡覺避免太亮太冷, 冰冷會刺激尿意

前言

根據國際尿失禁防治協會2010年的定義，夜尿（Nocturia）為「個體因為需要排尿而導致睡眠中斷一次以上，且在排尿後都繼續回復到睡眠狀態」。爾後國際尿失禁防治協會於2018年對夜尿發表了新版定義「個體從入眠開始直到意圖起床為止的主要睡眠階段，所需排尿的次數」。
夜尿的定義本身並不包含病患本身的困擾程度，某些個體可能因為一次的夜尿而感到非常困擾，但某些個體可能可以從容的面對2到3次夜尿而不感困擾。目前研究認為，在有夜尿的族群產生憂鬱與生活品質降低的發生率確實高於沒有夜尿的族群，而夜尿大於等於兩次的患者比較容易顯著影響生活品質。
夜尿的盛行率（Prevalence）隨著年齡增長而增加，其中24-40歲的男性與女性的盛行率約為11.0%-35.2%與20.4%-31.3%，而70-80歲的男性與女性的盛行率約為 68.9%- 93.0%與74.1% - 77.1%。夜尿除了會導致生活品質下降之外，也可以導致身體機能的惡化。夜尿所導致的睡眠影響，可以進一步惡化代謝症候群（metabolic syndrome）。近期一些關聯性研究顯示，夜尿可能會增加老年人跌倒、骨折、與死亡的風險。
從根本來看，夜尿的發生與「睡眠期間身體製造的尿量」與「膀胱能儲存尿液的能力」最為相關。然而能導致夜尿的原因眾多，可能與泌尿道相關，也可能與患者本身的生活習慣或全身性疾病有關。因此在評估夜尿的患者，需要以更全面的思考來分析其背後可能的成因。
 

夜尿的評估

病史詢問首先要了解患者的下尿路功能，包含儲尿期與排尿期的症狀評估、日間與夜間排尿量的差異分析、並瞭解患者的生活品質狀態與最受困擾的核心問題。可以搭配像是 IPSS 問卷與生活品質量表來客觀量化患者的症狀與困擾。
可以從問診中試著瞭解患者喝水與排尿的習慣、平時的睡眠品質、與睡眠時間等生活作息。再者要詢問全身性病史，包含糖尿病、心衰竭、睡眠呼吸中止（睡眠中是否常打呼）、精神科病史、藥物使用（安眠藥、精神科用藥、利尿劑等）、與骨盆腔臟器手術史等等。
 

身體理學檢查

身體理學檢查應仔細評估病患是否有下肢水腫可能導致夜間多尿，是否有肥胖與短脖子可能導致睡眠呼吸中止。男性應做肛門指診評估攝護腺，女性應做會陰檢查評估是否有骨盆腔臟器脱垂。
排尿日誌（Frequency-volume chart）在評估夜尿的所有項目當中，排尿日誌能提供最有價值的資訊，針對夜尿的成因做最基本的分類。在排尿日誌的紀錄中，患者與醫師均必須瞭解夜尿的定義是「個體從入眠開始直到意圖起床為止的主要睡眠階段，所需排尿的次數」。若患者因為工作日夜顛倒，則發生在白天睡眠期間的排尿依然被視為夜尿。由於每天喝水排尿的狀態可能有所差異，建議採用三日以上的排尿日誌較有參考價值。

在判讀排尿日誌時，必須進一步分析以下特定參數：

1.24小時排尿總量（24-hour total urine volume）：

定義為排尿日誌中，24小時的排尿量總和。當排尿日誌上的24小時排尿總量（ml）超過40 ml/Kg時，則可以診斷為全面性多尿症，又名24小時多尿症（Global polyuria/24 hour polyuria）。
 

2.最大排尿量（Maximum voided volume, MVV）：

定義為排尿日誌中所記錄到的最大單次排尿量。
MVV可以被用來代表患者的功能性勝胱容量（Functional bladder capacity）：如果MVV的值偏低，要考慮患者夜尿的原因來自於全面性膀胱容量下降（Global decrease in bladder capacity）。
 

3. 夜尿次數（Actual number of nightly voids, ANV）：

定義為排尿目誌中，所有中斷睡眠且接續著睡眠的排尿次數。必須注意夜尿次數的計算並不包含睡醒後的第一次排尿。
 

4. 夜間排尿量（Nocturnal voided volume, NWV）：

定義為排尿日誌中所有夜尿量的總和。
 

5. 夜間總尿量（Nocturnal urine volume, NUV）：

定義為NVV再加上睡醒的第一次排尿量。
 

6.夜間多尿指數（Nocturnal polyuria index, NPi）：

定義為 NUV/24-hour total urine volume。正常人的NPi 會隨著年齡增長而增加，年輕成年人的 NPi應小於等於20%；而超過65 歲老人的 NPi應小於等於33%。
 

7. 夜尿指數（Nocturia index, Ni）：

定義為 NUV/MVV。Ni>1代表夜尿必然發生。
 

8.預期夜尿次數（Predicted number of nightly voids, PNV) :

定義為Ni-1。
 

9.夜間膀胱容量指數（Nocturnal bladder capacity index, NBCi) :

定義為 ANV -PNV。有研究指出當NBCi> 1.3時，醫師必須認真考慮夜間膀胱容量下降所導致的夜尿。
 

其他檢查

除了病史詢問、身體理學檢查、與排尿日誌之外，以下幾項基本的檢查也有助於我們進一步瞭解與分析患者可能的問題：
1.尿液檢查（Urine analysis）：用來排除泌尿道感染與血尿。
2.攝護腺特異抗原（PSA）：男性病患可以考慮測量，評估攝護腺發炎或攝護腺癌的可能性。
3.餘尿（Post-void residual, PVR）測量：可以初步評估患者膀胱排空的能力。如果餘尿偏高，則必須考慮進一步評估患者排尿障礙的原因。
 

夜尿的病因分類與鑑別診斷

全面性多尿症

根據國際尿失禁防治協會的定義，當24小時的排尿量總和超過病患體重（公斤）乘以40毫升時（大於 40 ml/kg），則可以診斷為全面性多尿症。
當診斷為全面性多尿症時，則必須考慮下列然別診斷：多渴定（Polydipsia）、糖尿病（Diabetes melitus, DM）與尿崩症（Diabetes insipidus, DI）
 

夜間多尿症

根據國際尿失禁防治協會的定義，當年輕成年人NPI >20%；或當超過65歲的老人 NPi>33%時，診斷為夜間多尿症（Nocturnal polyuria）。當診斷為夜間多尿症時，則必須考慮下列鑑別診斷：夜間飲水過量、周邊水腫（Peripheral edema）、阻塞性睡眠呼吸中止症（Obstructive sleep apnea, OSA）、糖尿病、鬱血性心衰竭（Congestive heart failure, CHF）、藥物（Diuretics、SSRI、Lithium等）。
 

膀胱容量減低（Diminished global or nocturnal bladder capacity )

若排尿日誌若顯示有膀胱容量減低的情形，可依照與泌尿道是否相關分為下列兩類鑑別診斷。
與泌尿道相關的鑑別診斷：膀胱出口阻塞（Bladderoutlet obstruction, BOO）（含膀胱頸阻塞、攝護腺阻塞、功能性排尿障礙等）、膀胱過動症（Overactivebladder, OAB）、膀胱順應性不佳（Poor bladdercompliance）、神經性膀胱（Neurogenic bladder）、各種膀脱發炎（Cystitis）（含細菌性、結核桿菌、放射性、間質性、Ketamine 等）、膀胱結石或輸尿管結石、泌尿道腫瘤（含膀胱、攝護腺、尿道腫瘤等）。
與泌尿道較無相關性的鑑別診斷：藥物（B-blockers、Theophylline 等）、咖啡因（Caffeine）、焦慮症（Anxiety disorder）。
 

睡眠障礙（Sleep disturbance）

可能導致睡眠障礙的鑑別診斷包含下列：原發性睡眠失調（Primary sleep disorders）、續發性睡眠失調（Secondary sleep disorders）、神經學因素如失智症（dementia）與癲癇（Epilepsy）、精神因素如焦慮症（Anxiety）或憂鬱症（Depression）、酒精或藥物等。
 

夜尿的治療

排尿日誌對夜尿的分類能幫助泌尿科醫師依循對應的洽療流程。精準的分類預期可能獲得較佳的治療成果。

1.治療全面性多尿症：

全面性多尿症的患者大多可歸因於多渴症，問題源自於患者習慣性攝取太多水分。因此必須衛教患者正確的喝水習慣，衛教一天之中合理的喝水量與排尿量，請患者做水分管控的調整。同時也可以建議患者減少咖啡因與酒精的攝取。
患者在執行生活習慣調整後，可以繼續用排尿日諸來做這蹤，評估患者對水分管控後的凛效是否符合預期。若患者同時合併 24小時多尿症與夜間多尿症，則必須優先處理 24小時多尿症後，再評估是否還有夜間多尿症的問題。
若患者有糖尿病病史，則可以追蹤糖化血色素（HbA1c）來判斷患者長期的血糖控制情形。良好的血糖控制可以有效改善患者的多尿症狀。若患者的血糖控制不佳，可以考慮轉介新陳代謝科進一步調整藥物與飲食衛教。
若患者已經盡力執行水分管控，但對於全面性多尿症的控制反應不佳；或是在排尿日誌紀錄上並無明顯水分過度攝取的情況，則必須考慮尿崩症的可能。此時應轉介內分泌科或腎臟科醫師做進一步的鑑別診斷。
 

2. 治療夜間多尿症：

（1）生活習慣調整
夜間多尿症的治療宜從生活習慣的衛教與調整開始。研究指出減少睡前四小時內的水分攝取，有助於減少夜間的排尿量，進一步降低夜尿的發生。有些患者有夜尿完又補充水分的習慣，也可以建讓患者減少喝水量，甚至考慮以漱口代替。原本無阻塞性中風病史的患者，並不會因為減少夜間水分攝取而增加中風的風險。傍晚的咖啡因與酒精攝取也容易增加夜間排尿量，應該盡量避免。

(2) Desmopressin
Desmopressin 是一個合成的抗利尿激素（Antidiuretic hormone, ADH）。其作用在腎臟集尿管（Collecting tubules）的V2受器上，增加水分的再吸收，藉此濃縮尿液。研究證實Desmopressin 可以在男女患者身上有效減少夜尿次數約50% 至60%。
低血鈉（Hyponatremia）是 Desmopressin 廣為人知的副作用。較容易產生低血鈉的患者特徵為：較年長、身形嬌小、夜間尿量偏多、基礎血鈉較低、較低的肌酐酸廓清率（CreatinineClearance rate, CCR）等。由於V2受器的基因位在女性的X染色體上，因此女性對於 Desmopressin 的反應較為敏感。使用Desmopressin 產生低血鈉的發生率在小於65歲的患者身上不到1%，而在大於65歲的患者身上約為 8%。
目前建議要開立 Desmopressin給予患者時，藥物使用應從低劑量開始測試；在初始用藥前建議先確認患者是否有低血鈉的問題；在初始用藥後七天內建議追蹤血中鈉離子濃度；在初始用藥一個月後或是調高藥物劑量一個月後建議追蹤血中鈉離子濃度；並於後續每六個月建議追蹤血中鈉離子濃度，以確保患者的用藥安全。

(3) Imipramine
Imipramine 是一個擁有複雜藥理效果的三環抗憂鬱劑（TCA）。其中一個效果為調節血管加壓素（Arginine vasopressin, AVP）的釋放，與刺激腎臟近端小管再吸水分，進而減少夜尿的發生次數。使用Imipramine 要注意其可能造成心律不整的風險。若有合併使用其他可能影響心律或心臟電氣傳導的藥物必須特別小心。

(4) Furosemide
作用主要在於協助排出多餘的水分，避免過多水分蓄積體內。主要可以用在下肢循環不佳導致水腫、與鬱血性心衰竭的患者身上。利尿劑使用的時機點必須被準確的定義，以達到最好的治療效果。根據研究指出，睡前約六小時服用
Furosemide 40mg可以有效改善夜間多尿症。

（5）持續性呼吸道正壓呼吸器（Continuous positive airway pressure, CPAP) :
使用 CPAP已被證實在阻塞性睡眠呼吸中止症（OSA）的患者能有效改善其夜尿症狀。在一個研究當中，有OSA的男性在使用 CPAP前後的夜尿次數由 3.8士0.4次減少到0.7士0.3次。此一治療方式在女性 OSA 患者身上也陸續被證明有效。
 

3.治療膀胱出口阻塞與膀胱過動症：

治療膀胱出口阻塞可以透過降低餘尿，增加功能性膀胱容量；也可能透過改善因為出口阻塞所導致的膀胱感覺神經敏感化，進而改善夜尿。治療膀胱過動症可以減少因膀胱過度敏感或逼尿肌過動導致的膀胱容量減低，增加膀胱容量進而改善夜尿。

（1）甲型阻斷劑（a-blockers）與 5-a還原酶抑制劑(5-alpha reductase inhibitor, 5ARI)
有部分研究顯示在男性攝護腺肥大的患者使用甲型阻斷劑可以減少夜尿次數。也有部分研究指出使用5-a還原酶抑制劑能減少男性攝護腺肥大患者的夜尿次數。若合併使用甲型阻斷劑與5-0還原酶抑制劑來治療，對於夜尿的改善似乎程度與單用甲型阻斷劑不相上下。然而上述這些研究大多不是把夜尿當作主要指標（Primary outcome）來設計，夜尿往往只是IPSS 評分中的一個可分析項目。因此綜觀研究結果而言，目前的證據並不夠完善，這些改善膀胱出口阻塞的藥物或許能對夜尿提供些微的幫助。

（2）抗膽鹼類藥物（Antimuscarinics）與 B3- 腎上腺
1FRAJ ( Beta 3-adrenergic agonist)
使用治療膀胱過動症的抗膽鹼類藥物，部分研究顯示與安慰劑相比能減少患者夜尿的次數。也有研究指出合併使用抗膽鹼類藥物與甲型阻斷劑可以減少患者的夜尿次數。除了抗膽鹼類藥物之外，也有研究顯示B3- 腎上腺作用劑能改善夜尿次數。

（3） 內視鏡攝護腺刮除手術（TUR-P）
針對內視鏡攝護腺刮除手術是否能改善夜尿所做的研究相當的少，夜尿通常是做為評估手術成效的次要指標（Secondary outcome），少數研究指出內視鏡攝護腺刮除手術對於夜尿的改善比使用甲型阻斷劑來的明顯，約有32.2%的患者在接受手術後，夜尿次數會有顯著的改善，改善幅度約為17%。但仍有將近 50%的患者在手術俊'持續有夜尿的困擾。
 

4.其他治療：

促進睡眠藥物（Agent to promote sleep）：使用此類藥物可能有助於減少因睡眠品質不佳而提前起來排尿的次數，也可以幫助患者排尿後回復到睡眠的狀態。