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包莖 PHIMOSIS流行病學及分類

新生兒有包莖的機率約為 96%，到了滿一歲之後約還有50% 的幼兒仍然無法將包皮退下至冠狀溝而露出龜頭。到了3歲之後包莖的機率會降到 11%左右，到了7歲包莖發生的機率更降到8% 左右，而接近18歲時包莖的機率幾乎只剩下1%°
所謂的包莖，是指陰莖的龜頭被包在包皮裡面，而無法自由露出，至於臨床上的包莖應區分為2種：一種是屬於生理性包莖或稱之為原發性包莖（沒有結疤病愛），另-種是病理性包莖或稱為繼發性包莖，兩者的區別是以有出現結疤病變就是屬於病理性包莖。例如：乾燥性開塞性龜頭炎（balanitis xerotica oblterans）就是屬於病選性包莖。其發生在 10歲以前有包莖的男童的機率約為17％，因為不容易由臨床症狀確診，最後可能需要靠病理組織的診斷（LE:2b）
包莖必須和單純的包皮沾黏住龜頭的生理現象區別，這種沾黏的生理現象大部分都還可以看到尿道口，而且只是沾黏部分龜頭。但是如果是包皮尖端出口很狹窄，即使龜頭與包皮間的沾黏已經分開，小便時的尿液會將包皮撑開形成像吹汽球般的鼓起，是屬於生理性包莖。
箝頓性包莖（paraphimosis）則是一種緊急狀況，形成的原因是出口太窄的包皮因退縮至龜頭後的冠狀溝太久，包皮狹窄的部位會形成緊縮的包皮環而壓迫陰莖幹，造成前端龜頭腫脹疼痛，甚至影響血流，如果不即時處理緊縮的包皮環，可能導致陰莖及包皮壞死。
 

診斷

臨床上是以理學檢查來診斷包莖和箝頓性包莖。包莖的形成主要是由於較小的包皮開口與相對較大的龜頭直徑，因而造成包皮無法往後退縮。在用力往後退時會形成緊縮的包皮環。此外，包皮的內皮與龜頭的上皮會沾黏在一起，也是間接造成包莖的原因之一。另外包莖可能會合併陰莖繫帶短小（frenulum breve），有時包莖會出現在小便時包皮前端出現吹汽球式鼓起的現象。形成箝頓性包莖最主要的關鍵是後退的包皮所形成的緊縮的包皮環，剛好卡在冠狀溝的位置，使得包皮無法往前回復再蓋住龜頭。
 

治療

保守性治療是針對生理性包莖的一種治療選項，保守性治療方察是局部使用腎上腺皮質激素軟膏或乳膏（濃度0.05-0.1%）：約持續4到8周以一天兩次給藥的方式，成功率超過 80%（LE:10;GR:A）。但是可以預期的復發率約為 17%。
但是這種局部治療對於包皮沾黏住龜頭的治療效果不好（LE:2）。
幼兒包莖的手術治療方式，主要應是取決於父母的喜好與抉擇。
一般而言，到了滿2歲之後，可以採取的手術方式有整形式（plastic）的或徹底式（radical）的包皮環切術，另外也有人採用特殊的塑膠環治療，至於整形式包皮環切術以不切掉包皮為主，只將包皮狹窄的地方切開達到足夠的寬度可以後退而讓龜頭露出來【包括包皮背側切開(dorsal Slit)和部分包皮環切術（partialGroumcision）】，但是這種作法會有包莖復發潛在的風險。另外在做包皮手術時可以同時做繫帶切開術(frenulotomy）處理陰莖繫帶短小的問題，有必要的時侯可以加上尿道口整形術。徹底式的包皮環切術是將多餘的包皮切除而露出龜頭。嚴格來說，包皮環切術的唯一確定的適應症是病理性包莖。但是如果生理性包莖出現復發的龜頭包皮炎或泌尿道感染，或者是有泌尿道腎臟、輸尿管、膀胱構造異常的病人的生理性包莖也是有必要接 受包莖手術治療（LE:2b;GR:A）。接受包皮環切術的男性也有證據顯示能顯著的減少致病菌與非致病菌的菌落（LE:2b）。但是小便時單純的包皮前端出現吹汽球式鼓起，則並不是一個絕對的適應症去做包皮環切術。根據統合分析的研究，並不建議常規的做新生兒包皮環切術去預防陰莖癌。包皮環切術的禁忌症包括有急性局部感染和陰莖的先天性異常，陰莖的先天性異常特別是指尿道下裂或隱匿陰莖（buried penis）的病例，因為這類病人的包皮未來可能需要當作重建手術的材料，需要小心評估。有凝血障礙的兒童是可以做包皮環切術，但是要注意術後出血的機率是 1-5%。
另外要注意的是乾燥性閉塞性龜頭炎（balanitis xerotica obliterans）的病人在接受包皮環切術後，大約20% 可能會合併尿道口狹窄的病變，因此建議術後給予局部的腎上腺皮質激素軟膏或乳膏治療。
箝頓性包莖的治療包括：將水腫組織以雙手壓縮，試著將腫脹的包皮與龜頭壓迫消腫，然後順勢將後退的包皮再蓋回龜頭；或者以透明質酸酶（Hyaluronidase）注射於包皮緊縮環下或是以20%甘露糖醇（Marnto）局部浸潤也是可以有所幫助（LE:3-4）。如果上述的這些處置都失敗，現必需採取緊急包皮背側切開術的手術治療。然後接著在適當的時機再做正式的包皮環切術。建議在任何的包皮手術之後的四至六週要安排門診追蹤。
 

併發症

包皮環切手術，術後的併發症約為0~30%。近年來的資料顯示，非新生兒的併發症約為2.9%，其中2.2%為早期併發症（手術後三十天內）。傷口癒合不良、血腫、傷口感染、尿道口狹窄、鬆弛的包皮、不令人滿意的外觀、疤痕形成以及傷口疤痕拉扯陰莖導致陰莖些微變形。
 

治療包莖的準則與指引

針對生理性包莖使用臀上腺皮質激素軟膏或乳膏的保守治療可以當作第一線治療方式，而且成功率超過 80% 證據等級1b
針對有症狀的生理性包莖，建議局部使用腎上腺皮質激素軟膏或乳膏的保守治療。包皮環切術也可以選擇性的用來處置有症狀的生理性包莖 (1b)強
生理性包莖，如果出現反覆發作的龜頭包皮炎和或合併出現復發性尿路感染於腎臟、輸尿管、膀胱構造異常的病人身上是需要積極治療 (2b)強
包皮環切術的唯一確定的適應症是病理性包莖（balanitis xerotica obliterans 或結疤病變的包莖） (2b)強
箝頓性包莖是緊急情況，而且治療是不可延誤。如果手動復位失敗，則必需採取背側切開緊縮的包皮環的手術治療 (3)強
避免針對沒有症狀的包皮與龜頭的沾黏做手動式的往後退縮 (2b)弱