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郭印山律師/前檢察官

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郭印山律師/前檢察官-商務律師,律師事務所,台北商務律師推薦,中正區法律事務所,台北法律事務所
案例
健保署找專業醫師審查，醫療費用被核刪，法院怎麼認定？
牙醫診所申報健保醫療費用，遭核減後一路申復、爭議審議。健保署主張案件已由牙醫師全聯會醫藥專家審查，涉及醫療專業，法院應尊重其判斷餘地。
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但法院注意到一個很有意思的地方。健保署在審核、申復及複審階段，基本上都是由「1名」醫藥專家審查；到了爭審會，本案委員中甚至沒有牙醫師，而該次會議在2小時30分鐘內一共審了1354件案件。法院直接指出，這種情況難以期待其審查之縝密，所以不能只因為掛上專業審查或委員會的名字，法院就自動採取寬鬆審查。
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更重要的是法院把匿名書面意見和真正到庭接受訊問的專家拿來比較。到庭牙醫專家逐一檢視後，認為部分病歷其實已包含主訴、診斷及處置，可以接受。法院因此判健保署應補付42612元。但其他病歷書寫邏輯不清、根管治療不符給付標準的部分，仍維持核刪。
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臺北高等行政法院地方庭112年度簡更一字第22號
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