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郭印山律師/前檢察官

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郭印山律師/前檢察官-商務律師,律師事務所,台北商務律師推薦,中正區法律事務所,台北法律事務所
案例
保單寫的是醫師認定的實際醫療費用，只要主治醫師說PRP有必要，保險公司就要賠嗎？
不一定。
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原告騎車自摔，受有右手第五掌骨骨折、右膝挫傷等傷勢，後續因疼痛及復原不佳，依醫師建議接受PRP及玻尿酸注射，共花費5萬3,000元。枋寮醫院、博田醫院都表示，PRP有助軟組織修復及改善疼痛，屬有必要性的治療。
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但法院另外送高雄長庚鑑定。鑑定指出PRP目前主要適用於慢性肌腱、韌帶病變、部分運動傷害及退化性關節炎；玻尿酸則主要用於退化性關節炎。本案原告的右手骨折追蹤時已癒合、活動度正常，右膝也只是輕微挫傷，後續疼痛及麻木通常可透過復健改善，因此不屬PRP或玻尿酸的主要適應症，也難認是一般醫療常規必要處置。
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法院進一步認為保單雖然寫醫師認定的實際醫療費用，仍不能只看主治醫師是否願意開立，而要看相同專業醫師在相同情況下，通常是否也會認為有必要。最後5萬3000元全部不賠。
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同樣的保單文字，法院對「主治醫師判斷」和「客觀醫療必要性」究竟誰優先，答案並不一致。
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屏東地院114年度潮保險小字第1號
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