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案例
PRP是自費治療，保險公司就可以說不是必要醫療而不賠嗎？
被保險人跌倒，造成右膝挫傷、關節血腫及軟骨損傷，之後依骨科醫師建議接受3次PRP注射，共花9萬元。
保險公司拒賠說PRP是自費療程，不是急性挫傷的常規治療，而且病人原本就有退化性關節炎，以前也打過PRP。
先看保單怎麼寫。條款只約定，因意外事故在180日內到合格醫療院所治療，就實際醫療費用中超過健保給付部分給付保險金，並沒有寫限於健保給付項目或限於保險公司認定的必要、常規治療。
函詢北醫。醫院回覆，PRP有助於關節軟骨抗發炎及修復，可視為常規治療，而且是主治醫師判斷有助恢復，不是病人自己要求。
保險公司再拿其他評議案件主張PRP不是急性傷害常規治療，法院也不接受，認為不同醫師對治療方式本來就可能有不同專業判斷。
至於病人以前膝蓋就有舊疾，也不代表這次PRP一定跟跌倒無關。即使意外讓原有疾病惡化，治療新傷時同時改善舊疾，仍可能具有因果關係。
自費不等於非必要，以前生過病也不等於這次治療與意外無關。
如果保險公司真的只想賠某些特定醫療方式，
最簡單的方法是投保時就把限制寫進保單。
宜蘭地院113年度宜保險小字第1號
保險公司拒賠說PRP是自費療程，不是急性挫傷的常規治療，而且病人原本就有退化性關節炎，以前也打過PRP。
先看保單怎麼寫。條款只約定，因意外事故在180日內到合格醫療院所治療，就實際醫療費用中超過健保給付部分給付保險金，並沒有寫限於健保給付項目或限於保險公司認定的必要、常規治療。
函詢北醫。醫院回覆，PRP有助於關節軟骨抗發炎及修復，可視為常規治療，而且是主治醫師判斷有助恢復，不是病人自己要求。
保險公司再拿其他評議案件主張PRP不是急性傷害常規治療，法院也不接受，認為不同醫師對治療方式本來就可能有不同專業判斷。
至於病人以前膝蓋就有舊疾，也不代表這次PRP一定跟跌倒無關。即使意外讓原有疾病惡化，治療新傷時同時改善舊疾，仍可能具有因果關係。
自費不等於非必要，以前生過病也不等於這次治療與意外無關。
如果保險公司真的只想賠某些特定醫療方式，
最簡單的方法是投保時就把限制寫進保單。
宜蘭地院113年度宜保險小字第1號
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