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郭印山律師/前檢察官

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郭印山律師/前檢察官-商務律師,律師事務所,台北商務律師推薦,中正區法律事務所,台北法律事務所
案例
保險等待期看的是疾病什麼時候發生?
被保險人於102年8月16日投保醫療險，保單約定疾病須在契約生效持續30日後發生，保險公司才負理賠責任。
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但被保險人之後因憂鬱症等精神疾病陸續住院266日，請求215萬餘元保險金。爭議在於疾病雖然後來才經醫師確診，但相關憂鬱、失眠、易怒、注意力不集中及負面思考等症狀，早在投保後30日等待期間屆滿前就已經出現。
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最高法院特別指出健康保險的「等待期間」約款原則上有效。目的就是避免疾病已經潛伏或開始發生，只因症狀不明顯、尚未被發現，就讓保險人承擔實際上已經發生的危險，造成保費與保險給付失衡，也涉及保險最大善意原則。
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案件發回後，高院進一步認定確診與疾病發生是兩回事。精神疾病本來就可能需要持續觀察才能確診，不能因此把確診日直接當作疾病發生日。
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最後法院認定疾病在30日等待期間屆滿前已發生，保險公司不負給付責任。
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所以醫療險爭議不能只問哪一天確診，真正關鍵可能是疾病在醫學上究竟從什麼時候已經開始發生。
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最高法院109年度台上字第760號、臺灣高等法院民事判決109年度保險上更一字第2號
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