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【個管543|轉介社安網,問題就解決了嗎?】#彰化長照機構 #員林長照機構 #長照3.0 #長照服務
19歲大學生疑因長期分擔照顧84歲祖母,最終發生持刀傷害祖母的事件。
新聞讓我們再次看到一個值得長照工作者思考的問題:
當我們發現一個家庭有高風險,轉介社安網之後,問題就解決了嗎?
答案恐怕沒有這麼簡單。
這個家庭並不是「完全沒有資源」。
依高雄市衛生局公開說明,長輩出院前已經透過出院準備評估長照需求,返家後也陸續使用居家照顧、專業服務、喘息服務及輔具等資源。
也就是說:
有長照服務,不代表家庭的照顧風險已經解除。
完成轉介,也不代表個管工作就此結束。
長照網絡主要處理失能者的照顧需求;
當家庭同時出現照顧者負荷、家庭衝突、經濟困難、心理壓力、暴力風險或其他複雜議題時,就可能需要社政、衛政、醫療、教育等不同系統共同進場。
所以「轉介」真正的意義,不是把個案交出去。
而是:
讓更適合處理這個問題的專業資源進場。
但原本的個管工作,並沒有因此消失。
我們還要知道:
✓ 對方有沒有成功接案?
✓ 家庭願不願意接受服務?
✓ 資源真的有進場嗎?
✓ 原本辨識出的風險有沒有降低?
✓ 長照服務是否需要重新調整?
✓ 還有沒有新的問題正在發生?
這其實就是個案管理裡很重要的 PDCA。
P|Plan
辨識問題與風險,訂出照顧目標與介入策略。
D|Do
連結長照、社安網、醫療或其他適切資源。
C|Check
不是問「我有沒有轉介?」
而是追蹤「轉介之後,問題有沒有改善?」
A|Act
如果沒有改善,就重新評估、調整服務,甚至提高介入層級。
因此,個管真正要追蹤的從來不只是:
「服務有沒有安排?」
而是:
「當初設定的照顧目標,有沒有往前走?」
轉介,不是把責任轉出去。
而是把需要的專業力量找進來。
跨網絡合作也不是「我做完、換你做」,
而是大家從不同位置,共同看著這個家庭的風險與改變。
這也是為什麼個案管理需要持續追蹤、再評估與修正。
服務進場,不等於問題解決。
轉介完成,也不等於工作完成。
真正的結案,應該回到最初那個問題:
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