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裝設假牙的原因眾多，包括：無法以傳統方式修復的嚴重齲齒、牙周病治療後的維護及固定、根管治療後、拔牙後、意外造成的缺牙等等，甚至也有因為美觀因素而進行裝設的。針對假牙的裝設，保險是否可以進行理賠呢？

針對假牙之裝設，通常會列在醫療險的除外責任中(如下圖)。
 

從除外責任約定的文字可知，雖然義肢、義齒(假牙)等附屬品不在醫療險的保障範圍之內，但意外所導致之假牙裝設並未排除。只是，假牙材質與其對應之價格範圍甚大，對於保戶因意外造成缺牙所支出之假牙裝設費用，保險公司會全額吸收？還是會限定給付上限呢？

因為意外導致之假牙裝設仍在醫療險之保障範圍內，因此，實支實付型意外醫療險(以下簡稱意外實支)會是申請假牙理賠的主要險種；假設保戶所規劃意外實支保額為5萬元(意即就同一次意外事故實際支出之醫療費用未超過5萬元者，實支實付；超過5萬元，則以5萬元為上限)，而因意外缺牙裝設假牙之費用為3萬元，保險公司究竟應該理賠3萬元，還是保險公司可以設定每顆假牙的最高給付上限呢？

曾經有保戶因為車禍導致牙齒斷裂3顆，後續至牙醫診所施行假牙製作，支出假牙費用9萬元，嗣後向保險公司申請意外實支保險金，保險公司僅以「內規」賠付每顆牙齒4,000元，經保戶申訴後，再以融通方式每顆另外加給8,000元，故3顆共賠付3.6萬元；但保戶認為，既然其所規劃之意外實支保額大於9萬元，條款內也未載明單顆假牙的給付上限，則保險公司應該依約返還9萬元之假牙裝設費用。經保戶向保險公司申訴未果後，遂向評議中心提出評議申請(107年評字第1755號)，要求保險公司給付54,000元(90,000元-36,000元)之差額。

為何保險公司會主張以「內規」每顆4,000元來賠付呢？其主要理由如下：
 

假牙之裝置與義肢、拐杖、助聽器等醫療附屬品，常因材質、美觀、個人喜好等因素而有極大之選擇空間，其性質屬於假牙贋復費用而非醫療費用，且價格存在極大之差異。

 

全民健康保險藥物給付項目及支付標準第48條「全民健康保險不予支付之特殊材料如下：…四、本法第51條所訂之材料：義齒…及其他非具積極治療性之裝具」；是以，保險公司通常會據此作出「假牙」非屬條款約定醫療費用之結論。

但這樣的主張，並無法獲得評議中心之青睞，評議中心認為，因意外傷害造成牙齒斷裂、掉落，將影響甚而導致口腔咀嚼機能喪失，故以牙套、假牙贋復治療，乃屬必要之診治醫療，所需之醫材費用應認屬醫療費用之一部。況且，意外實支條款內所稱之醫療費用，並未排除假牙之費用，故保險公司應依約給付54,000元之差額予保戶。

過去也有保戶對於保險公司引用「內規」來進行假牙賠付不服，而告上法院(台北地方法院 104年度北保險小字第28號)。雖然保險公司依然引用前述全民健康保險藥物給付項目及支付標準第48條，辯稱假牙施作並非醫療費用，但法官認為，保單條款並未限制理賠項目需以全民健保給付項目為限，裝設假牙本就屬於意外實支之給付範圍，而保險公司每顆最高補助5,000元之內規，由於未明確規範於保單條款之中，係屬於保險公司片面變相限縮給付範圍，在未取得要保人或被保險人之同意下，對於保戶自然不生效力，因此，判決保險公司仍應在意外實支之保額內全額賠付。

由上可知，在保單條款無明確之限縮給付(例如：每顆假牙最高給付金額、牙齒手術除外不保等)約定下，對於保戶因意外所支出之假牙裝設費用，意外實支應在其保額內全額賠付；但若為實支實付醫療險，由於其給付之前提為住院或手術，因此，就得視假牙裝設過程有無伴隨手術甚至住院等情節來進行個案認定了，於此不再多做討論。

※本文首次發表時間：2021.06.25