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保險碩士帶你世代傳富

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傳富講堂
【保險理賠】人工植牙，可以申請保險理賠嗎？
因為外傷導致的缺牙、牙周病、嚴重齲齒或者牙根斷裂的狀況發生時，可能就會需要透過「人工植牙」來恢復原有的咀嚼機能；而由於植牙手術並未在健保給付範圍之內，因此需要自費施作，且價格不斐，如此一來，保險能否幫忙吸收相關費用，自然也就容易成為保戶和保險公司之間的爭議焦點。


植牙的過程通常都必須先進行麻醉，接著切開牙齦翻開露出顎骨之齒槽骨，再鑽骨孔植入人工牙根縫合；由此觀之，植牙本身已符合「麻醉、切開、縫合」等較寬鬆之手術定義。是以，除非保戶規劃的醫療險或手術險有明文約定僅以全民健保醫療費用支付標準「2-2-7」(即第二部第二章第七節)或「3-3-4-3」(即第三部第三章第四節第四項)所臚列之手術項目為承保範圍(註一)，否則，保險公司都應該依約進行理賠。

若進一步至評議中心去查詢因「植牙」而引發之相關爭議，不難發現，多數的爭議都集中在植牙手術之「等級」如何認定，意即，針對植牙手術，除非條款有特別約定(例如：未涵蓋門診手術、門診手術不包括牙齒手術等等)，保險公司大多是會理賠的，只是理賠金額與保戶認知有落差，因而衍生爭議。將這些爭議約略整理如下：
 
案號保戶主張保險公司主張評議結果
101年評字第1002號日額型醫療險：
給付手術保險金

實支實付醫療：
返還手術當日醫療費用		植牙手術僅係針對功能恢復目的進行，非屬疾病，不予理賠植牙手術為門診手術
日額型醫療險：
應給付門診手術保險金(日額3倍)

實支實付醫療：
應比照條款內闌尾切除術對應之手術等級(58%)來進行賠付
107年評字第49號實際醫療費用支出8萬元，僅獲理賠21060元，保險公司應給付差額58,940元依條款內「扁桃腺切除(25%)」給付，給付20,000元門診手術保險金(註一)植牙手術應比照條款內顱骨穿孔術對應之手術等級(48%)來進行賠付，保險公司應再給付差額18,400元
107年評字第1767號
 		日額型醫療險：
給付手術保險金4萬元(40倍)

實支實付醫療：
手術等級應為130%(即限額13萬)，故應返還手術當日醫療費用12.1萬元(註二)		日額型醫療險：
依「縫合手術」對應倍數(1倍)給付手術保險金1000元

實支實付醫療：
依「縫合手術」對應等級(10%)返還手術當日醫療費用1萬元		日額型醫療險：
應比照「上頷竇切開術，單側」對應之倍數(5倍)給付門診手術保險金，須再補4000元之差額

實支實付醫療：
應比照條款內「下甲介截除術」對應之手術等級(35%)返還手術當日醫療費用35000元，應再補25000元之差額
107年評字第1887號應比照101年評字第1002號，以「闌尾切除術」(等級4)認定，故要求保險公司再給付10,500元差額已比照「頭顱穿洞術」(等級3)給付手術保險金，無補足差額之必要植牙手術應與條款內「骨骼下固定器裝置術」之手術(等級3)相當，保險公司已按此等級給付，無須再行給付

(註一)保戶投保之實支實付醫療手術費用為5萬元，雜費為3萬元；保險公司依扁桃腺切除(25%)理賠之計算式為：(5萬x25%)+(3萬x25%)=2萬元

(註二) 保戶投保之實支實付醫療手術費用為10萬元，以130%來計算，手術費用上限可達13萬，故保戶主張應給付全額醫療費用。

從以上之整理可知，對於植牙手術，保險公司的態度大多是會給付的，但因為保單條款中的手術項目往往沒有「植牙」乙項，故經常需要比照手術表內程度相當的項目所對應之倍數或等級來認定，因而容易衍生爭議；而即使進入評議，評議中心對於「植牙手術」究竟應歸屬於何種手術項目或等級，也無統一之見解。

基此，107年評字第1887號之保戶在評議不成後，遂進一步向法院提出告訴，請求保險公司給付10,500元之手術金差額，並引用了數則評議中心關於植牙手術之評議結果，主張既然評議中心對於植牙手術之認定有不同之標準，而其所投保商品之手術表同時有等級較低之「頭顱穿洞術」及等級較高之「闌尾切除術」，為何只能按等級低之項目理賠，而不以等級較高之項目賠付？此為條款所生之疑義，應作有利於被保險人之解釋為原則。對於保戶這樣的論述，法官並未採納，主要理由如下：
 
理由一101年評字第1002號該案所對應之手術表項目與107年評字第1887號案兩者並不相同，當得為不同的認定。
理由二101年與107年兩案之保戶進行植牙手術之原因也不完全相同，則101年該案於手術過程中是否有做其他清創或補骨的額外操作，並不清楚，故適用之等級當然有可能不盡相同。
理由三評議中心所做出的各項評議決定，都是其專業醫療顧問根據保戶及保險公司提供之各項事證及資料所得出之結論，保戶不能僅憑評議中心曾於101年以「闌尾切除術」做為植牙手術之適用等級，即認爾後評議中心針對植牙手術之爭議均得做出相同之認定。因此，如果沒有其他更有利於保戶之事證或資料，法院無從推翻評議中心之決議。


可見，植牙手術所對應之倍數或等級，可能會因植牙原因、手術施作過程、手術表內的項目等因素而導致有不同之認定結果。筆者建議，保戶若有規劃可理賠植牙的醫療險或手術險，其實可以於手術施作之前與您的業務員或經紀人進行討論，同時，也可以先將手術表提供給醫師參考，請醫師先行評估可能的對應手術項目，這樣才可以在植牙進行之前對於能否理賠以及可能的理賠金額有所掌握。

然而，目前市面上多數醫療險保單，已明確約定以全民健保醫療費用支付標準中的「2-2-7」或「3-3-4-3」作為手術認定依據。因此，許多一般民眾認為屬於「手術」的醫療行為，在健保分類中其實被歸類為「處置」而非「手術」，例如大腸瘜肉切除、胃瘜肉切除、尿路結石體外震波碎石術等。這類項目通常不在手術保險金的理賠範圍內，而是依保單所約定的「門診特定診療」或類似項目給付。
不過，「門診特定診療」這類給付通常僅限於條款中明確列舉的項目，而多數保單並未將牙科手術納入其中，或僅涵蓋少數特定牙科手術。此外，門診特定診療的給付額度，通常也較為偏低。因此，以目前的醫療險保單來看，植牙相關治療已很難獲得理賠；即使符合條件而能夠申請理賠，給付金額通常也受到一定限制。而自113年7月1日起，實支實付醫療險全面改採正本收據理賠後，這樣的趨勢更為明顯。

(註一)
依《全民健康保險醫療費用支付標準》的分類，第二部為「西醫」，第三部為「牙醫」。因此，保單條款中所稱的「2-2-7」手術項目，原則上不包含牙科相關手術。
另外，「3-3-4-3」屬於「口腔顎面外科－開刀房手術」，主要是針對口腔顎面外科的住院或開刀房手術項目；而植牙通常是在門診進行，並不屬於此類手術範圍。
至於導致需要植牙的常見牙周疾病，其醫療項目則多被歸類在「3-3-3」。因此，若保單約定手術保險金的給付範圍僅限於「2-2-7」及「3-3-4-3」，一般而言，植牙相關治療並不在理賠範圍內。

※本文首次發表時間：2021.06.25
※本文第一次修改時間：2026.05.31
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