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保險碩士帶你世代傳富

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【保險理賠】正顎手術，可以申請保險理賠嗎？
戽斗、咬合異常、暴牙或顏面不對稱等，都是進行正顎手術可能的原因之一；近年來也有許多網友或Youtuber將自己進行正顎手術的過程用影片記錄下來，上傳到網路和大家分享，讓一般民眾對於正顎手術有了更深入的了解。從這些分享的影片中可知，正顎手術所費不貲，醫療費用通常會落在40萬元左右，這實在是一筆不小的花費。因此，正顎手術究竟能否獲得保險的理賠，對於存在有咬合問題的保戶而言，應該是至關重要的問題。

 

「正顎手術」，健保給付嗎？


中央健保署醫療給付項目及支付標準附註說明：限先天性臉部疾病、或肌病變導致畸形及咬合不正、外傷、及顎骨關節病變患者，事前審查報准後施行。
 
診療項目代碼健保支付點數中文項目名稱英文項目名稱備註
92223A9270顎骨矯正手術-合併上、下顎骨切除術或Le Fort Ⅲ型切骨術           Orthognathic surgery-Two jaw surgery or Le Fort Ⅲ Osteotomy(92223A-92225A)限先天性臉部疾病、或肌病變導致畸形及咬合不正、外傷、及顎骨關節病變患者，事前審查報准後施行。
92224A7730顎骨矯正手術-單顎或二處Orthognathic surgery-One jaw or two sites
92225A5410顎骨矯正手術-一處Orthognathic surgery-Single site


雖然醫療險或手術險未限制須以健保給付範圍為賠付之依據，至多針對未以全民健保身分就醫所致之醫療費用，設定65%或70%不等之理賠上限；然而，以正顎手術而言，若保戶無法符合前開所列健保給付之要件時，保險公司則會「先入為主」的以「美容手術」來臆測之，而不予理賠(因美容手術為醫療險之除外責任)。

即使醫師在診斷書上註明因咬合不正而導致咀嚼困難，甚至影響發音等情形，而必須施行手術予以治療者，也難以獲得保險公司之理賠，最主要原因在於，保險公司多將此歸類為「保前疾病」(即帶病投保)。即便到了評議中心，保險公司這樣的主張，依然獲得評議中心的支持。

綜觀過去因為「正顎手術」而進行評議的案件，評議中心難以做出有利於保戶之決議的主要理由如下：
 
理由一一般咬合不正應屬生長過程漸進式發生，發病情形通常需要相當期間進展，然而，多數案件保戶於投保時均已成年，按一般醫療常規，顎骨已達發育成熟，因此，難認「咬合不正、咀嚼困難」等情係屬投保後生之情事。
理由二咬合不正非短期可成，而多數申請評議之案件，其投保時間與手術時間間隔皆落在1～3年，有的案件甚至間隔不到半年，都讓評議中心無法接受是類疾病係在投保後才出現之說法。
理由三不論是顎骨發育不足或下顎發育過剩，均與遺傳有關，故亦為先天性疾病的一種，而按財政部93年1月29日台財保字第0930002305號函釋之說明，先天性疾病須於訂立契約前未有發病之事實者，保險公司始需負擔理賠之責；然顎骨發育不正等情明顯為外表上可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知，故保險公司不負給付保險金之責。
理由四有些保戶於就醫時，自己承認該咬合或咀嚼問題已存在多年，且經醫師記載於病歷之中。


難道完全沒有申請評議成功的案例嗎？實際上還是有的，但截至筆者撰寫此文為止，僅有一例(104年評字第596號)而已。根據其評議決定書，彙整理由如下：
 
理由一生長過程所致的咬合不正皆為漸進式的發生，而咬合不正與否，大部份係以當事人主觀感覺為主，除非有施行顏面骨X光攝影或是電腦斷層等影像醫學或專業牙醫的齒模檢查，才可能由醫師稍作判斷咬合的類型，非專業人士應該無法事先由外觀直接看出來。
理由二保戶之投保時間與手術時間已間隔「相當」(評議決定書未詳述確切時間點)之期間。
 
由於評議決定書並未透露投保時間、投保年齡以及手術時間等細節，因此，無法與前述未能成功爭取理賠之案件進行比對；但從評議中心以「該保戶於投保前因未進行專業之醫學檢驗(即上述顏面骨X光攝影)，再加上咬合不正為漸進式發生且以當事人主觀感覺為主，故無法斷定該疾病於投保前即已存在」為由，而做出保險公司應依約理賠之決議，筆者大膽的研判，該保戶於投保時應尚未成年，投保前亦無相關就診紀錄，且投保時間與手術時間應距離甚遠，才能得到評議中心的認同，而最終獲得保險公司之理賠。


因此，關於正顎手術，我們大致可以得到以下結論：
 
結論一外傷或後天疾病所導致之咬合不正或上、下顎骨畸形，因符合健保給付之要件，故保險之理賠應不成問題。
結論二如果於尚未成年之際即做好醫療或手術相關險種之規劃，而至成年以後才進行正顎手術，則獲保險理賠之可能性相對較高。
結論三進行手術之時點與投保日期應有相當之間隔；此處的「相當」雖無一定之標準，但至少是一段足以漸進形成咬合不正之期間。
結論四無論投保年齡多小、手術時點距離投保日期有多遠，仍應存在如咀嚼困難、影響發音等治療之必要性，否則容易使保險公司以美容手術視之，而增加理賠之困難度。

※本文首次發表時間：2021.06.25
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