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士凱(化名)於105.05.29向保險公司投保失能險主約附加醫療、意外、癌症險附約。而在投保前兩個月內，士凱曾因血壓偏高以及胸痛原因到住家附近診所就診，雖有此就診紀錄，但除量測之血壓確實有偏高之情形外，經醫師檢查心肺後，並無明顯異狀，因此，醫師針對上開症狀，無法說明確切病因，也未有積極開立任何藥方進行治療之舉；是以，士凱覺得既然沒有積極的用藥與治療，應該也毋庸加以告知，於是對於要保書「最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」的詢問答覆「否」，因而很快地就通過核保而拿到保單了。

過了三個月，士凱被診斷出罹患食道癌，嗣後向保險公司提出理賠申請，保險公司根據所調閱到的士凱就醫紀錄，發現士凱違反誠實告知之義務，遂依據保險法第64條的規定，以存證信函通知士凱解除該份保險契約；士凱收到通知後，非常不以為然，認為自己雖然有告知不實之情況存在，但高血壓、胸痛等症狀與食道癌之發生並無必然之因果關係，保險公司應無權利予以解除契約。

針對上述的爭議，究竟是保險公司解約有理，亦或士凱的主張才是正確的呢？

 

告知義務與違反效果，規範於保險法第64條

「要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限」；此即要保人之誠實告知義務與其違反之效果，規範於保險法第64條第2項。

然而，就法律之文字加以觀之，即使要保人確實違反告知義務，但只要能證明保險事故之發生與其未告知或不實說明之事項間並無任何關聯性，那麼，保險公司仍然不得主張解除保險契約，這樣似乎賦予投保民眾很大的操作空間，如同案例中的士凱，明明在投保前即有血壓偏高與胸痛的症狀，但嗣後罹患食道癌，倘若兩者確實毫無關聯，保險公司不僅得依約理賠，事後亦無法解除契約，難道這真為保險法第64條之立法意旨嗎？

 

未誠實告知之事項與保險事故間有無關聯性，應以「保險人是否承保」來判斷

「只要未據實告知之事項與所發生之保險事故無關連，保險公司就不得解除契約」，這樣的解讀是有瑕疵的；蓋未據實告知事項與所發生保險事故間有無關聯，應以保險公司承保與否做為判斷。關於此論述，可以參考《107年度保險上字第5號民事判決》法官之心證理由，摘錄如下：
 
按上論述，保險法第64條第2項才可獲得整體一致之解釋，而不至於形成同條文前後割裂適用(依前段解釋，只要違反告知義務，保險公司即可解除契約；依後段解釋，尚須說明或未說明事項與保險事故有關聯，保險公司始可解除契約)之歧異現象。

只是，實務上若要保人隱匿或不實告知之事項確實與所發生之保險事故毫無關聯時，有時保險公司會就該次事故先予理賠，於給付保險金後，再予以解除契約。

 

查無病因之症狀，是否可以「未做積極治療」為由，不予告知

促使案例中士凱不予告知的主要因素，就在於他認為雖有就診，但醫師卻未查出確切病因與病名，而進行積極之治療或用藥，因此，無從予以告知；然而，按一般核保實務，對於投保前近期之新增診斷疾病，尤其是新增症狀，在核保上會較為謹慎，因臨床上仍需要經過更多的檢查、或經過更長的時間，才能明瞭病人的真實病況。是以，雖然僅有症狀，卻無病因與病名，亦無相關治療行為，然回歸保險法第64條第2項之規定，若該症狀仍會影響保險公司對於危險之評估時，要保人還是存在據以告知之義務的。

綜合上述，士凱此舉確實違反誠實告知之義務，故保險公司據此解除契約，並無違反保險法第64條之規定。

※本文首次發表時間：2019.08.04

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