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【保險理賠】日間留院賠不賠，你知道關鍵在哪嗎？
日間住/留院，向來引發諸多爭議，也是保險公司與保戶經常對簿公堂的事由之一；然而，雖然爭議不斷，但透由過去許許多多的訴訟案件，已可從中歸納出理賠與否之邏輯。關於日間住/留院所引起之諸多爭議，本文整理如下：
▋ 何謂「日間住/留院」
日間住/留院制度係患者僅白天在醫院接受治療，夜間及假日返家，與一般所稱之全日住院有別，其治療目標與內容並不相同；日間住/留院期間所接受之醫療處置，為生理心理社會復健治療，治療項目包括藥物治療、職能治療、個別心理治療、團體心理治療、生理回饋治療、行為治療等項目。
日間病房精神復健的治療，通常是透過醫護人員、社工師等團隊，引導病友參與活動，以期達到自我恢復、增進社交能力及工作能力等目的；相較於全日住院，日間住/留院係針對病情相對穩定，或部分功能損害之精神疾病患者進行復健，留院方式為星期一至五白天請病患前來參加復健活動，得請假，且不提供患者流宿過夜。
由上可知，日間住/留院與一般民眾所認知之「住院」有相當程度之落差，也難怪當保戶因日間住/留院而提出理賠申請時，保險公司為何要拒賠到底了。
▋ 保險公司：「日間住/留院，不是住院」
保險公司針對日間住/留院不予理賠，寧可與保戶戰到最後一兵一卒也不輕言退讓，主要的理由如下：
1. 「住院」、「日間住院」在健保分類上不相同
保險公司在論述日間住/留院非為住院時，最常引用《精神衛生法》中關於精神疾病照護方式之規定；在96年7月4日精神衛生法修正之前，舊法關於精神疾病的治療方式包括：門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療(精神衛生法舊法第25條)。文字上雖然區隔全日、日間及夜間三種不同型態之住院，但至少都還維持「住院」之字眼；然而，96年7月4日修法後，新法遂將精神疾病之治療方式修正為：門診、急診、全日住院、日間留院、社區精神復健、居家治療與其他照護方式(精神衛生法第35條)，正式出現「日間留院」之名詞，而住院之型態則僅限於全日住院，不再有日間及夜間住院等選項。基此，對於新法上路後始發生之日間留院，保險公司多以精神衛生法第35條之規定認定其非為住院，故不予理賠。
2. 日間留院人為操作空間過大，本就不在保險公司承保之範圍
根據保險法第1條之規定，保險事故必須具有不可預料或不可抗力之性質，始能於統計上求得客觀之發生率，而據以計算出之保費才符合公平性之期待；倘若事故本身隱含過多無法事先預估發生率之人為操作空間，那麼，這樣的事故即不具所謂的「可保性」，而通常為保險公司除外不予承保之範圍。
以精神疾病而言，醫師經常根據病人之主訴而進行診斷，因此，其治療方式究竟為單純門診、日間留院或全日住院，將受患者對病情之描述而左右，易產生道德危險，不具偶發性，本非屬保險公司之可保事故。
3. 「日間住院」未納入保費計算
承上，由於不具可保性，故保險公司在估算風險發生率時，本就未將日間留院納入評估，因此，若要求保險公司針對日間留院情事予以理賠，對於其他保戶而言並不公平。
▋ 多數法院判決：仍肯認日間住/留院亦為住院，要求保險公司須負賠償之責
雖說保險公司針對日間住/留院非為承保範圍之事故提出諸多論點以證其說，但每當有保戶因日間住/留院提出理賠申請而遭拒時，最後總免不了對簿公堂。而參考過往的訴訟結果，多數判決仍採對保戶有利的論點而判決保戶勝訴，此類判決所採之主要理由如下：
1. 日間住/留院仍符合保單條款「住院」定義
保單條款中關於住院之定義，不外乎以符合下列三要件為主，分別為：經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院、正式辦理住院手續以及確實在醫院接受診療者；而以日間住/留院之樣態觀之，與此三要件並無不符；保險公司雖會爭執一般觀念所認定之住院須暫時以醫院為家，也就是以住滿24小時為原則，但畢竟保單條款上關於住院之定義並未限制每日必須住滿24小時，因此，多數法官仍認定日間住/留院即為保單條款內所稱之住院，而判保險公司仍須依約理賠。
2. 「疑義利益歸諸於被保險人」解釋原則
保險法第54條第2項規定，按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則；因此，日間住/留院是否為保單條款所稱之住院，以條款之定義而言，非無疑義，故在解釋上，法官通常會採對保戶有利之解釋原則，進而認定日間住/留院即為保單所稱之住院。此亦為法律上常見「作成者不利解釋原則」之應用。
3. 全民健康保險醫療辦法規範對象係屬強制性社會保險之全民健康保險，與商業性保險契約不同，後者之權利義務關係端視保險契約內容而定，自無法比附援引
保險公司為使法官認同日間住/留院並非住院，經常引用全民健保醫療辦法以及精神衛生法中關於住院及精神疾病照護之相關規定，但彼此之間是否可以互相援引，仍得回歸至商業保險契約之內容本質，在條款中未明定住院定義參酌其他相關法規之前提下，仍不得脫離保單條款之定義而限制被保險人請求保險金之權益。
▋ 103年5月1日起，住院醫療保單示範條款修正，以杜絕日間住/留院之理賠爭議
自103年5月1日起，不論日額型或是實支實付型的住院醫療保單示範條款，關於第2條「住院」的規定都有修正，區分為是否給付日間住／留院；然按本文前段所論，因日間住/留院本身存有較高程度之道德風險，本不為保險公司所願意承保之範圍，因此，於示範條款修正後，全數保險公司均將其住院之定義修正為不包含日間住/留院，完整文字如下：
《本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第51條所稱日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院》。
是以，103年5月1日以後生效之醫療險，其給付範圍已確定不包含日間住/留院，將有助於緩解爭議之發生；但基於契約安定性及不溯既往原則，實施日前已簽訂之保險契約，仍依契約簽訂當時之保單條款約定辦理，也就是說，103年5月1日前即已生效之醫療險保單，當保戶發生日間住/留院之事故時，仍有可能與保險公司走上訴訟一途。
站在保戶立場，若所規劃之醫療險於103年5月1日前即已生效，雖說將來萬一發生日間住/留院之事故時，可能無法在當下順利獲得保險公司之理賠，但參照過往日間住/留院爭議之判決，保戶獲得勝訴之機率仍高，因此，倘若遇此爭議時，建議保戶為了自己之利益，應與保險公司據理力爭；同時，對於103年5月1日前已生效之保單，也應按時繳納保費，不宜貿然使之停效或解約，以避免自身保障利益遭受損害。
※本文首次發表時間：2018.08.06
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