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新生兒投保時未告知先天性腫塊，手術切除後，保險公司拒絕理賠，是否合理？日前有保戶周小弟(化名)於出生後，家屬即發現其於靠近頸部位置有一突起的腫塊，經詢問醫師後，得知該腫塊為「鰓裂囊腫」，係因胚胎發育異常所造成的先天性腫塊，醫師請家長不用過於擔心，若嗣後發現該腫塊有明顯變大時，再來就醫即可。

周小弟八個月大時，父母親幫他進行醫療險之規劃，規劃時並未告知出生即有「腫塊」一事；不料，剛過疾病等待期後，周小弟之父母即意識到腫塊似乎愈來愈大，便至醫院就診。在醫師建議下，隨即於三天後施行門診手術將腫塊予以切除，並備置相關之文件，進行後續之理賠申請。

由於甫過等待期即進行手術，容易招致保險公司懷疑其是否為「帶病投保」；果不其然，保險公司在接到相關之理賠申請文件後，便迅速發出了調閱周小弟病歷摘要、出生紀錄與健保就醫紀錄之照會通知；而保險公司也在周小弟的病歷摘要內，發現於手術前的門診中，周小弟父母自陳該腫塊為「出生時即存在」之文字紀錄，因此，保險公司便以該腫塊為「投保前即存在」之病症為由，拒絕理賠。

當保戶找上我時，我很快將此案定位為「先天性疾病」之理賠爭議；此舉之目的在於先天性疾病在理賠之處理上，有別於一般帶病投保或隱匿告知。究竟先天性疾病在理賠上有哪些值得留意的地方呢？

▋ 先天性疾病是否為醫療險除外不保之事項？

在早期的醫療險條款中，確實有保險公司將先天性疾病列為除外不保之事項。例如：安泰人壽(現已為富邦人壽)於民國79年所推出的「安泰喬治亞住院醫療保險附約」及民國85年所推出的「安泰日額型住院醫療終身保險附約」等醫療險商品，均於保單條款中將先天性疾病列入除外事項當中。但隨著當時主管機關於民國87年1月1日所發佈之「住院醫療費用保險單示範條款」僅將「外觀可見之天生畸形」列為除外不保之項目，而未見「先天性疾病」字樣，故後續各保險公司所推出之醫療險商品，均以示範條款之內容為主，而未再納入「先天性疾病」。


▋ 先天性疾病之理賠處理原則

雖然示範條款的除外責任項目中，未見「先天性疾病」之字樣，但先天性疾病之理賠爭議仍時有所聞。故財政部在民國93年1月29日再以台財保字第0930002305號函釋針對「先天性疾病」做出規範，其主要內容如下：

「三、由於「先天性疾病」為一抽象集合名詞，並非保險法規定之法定除外責任，準此，各保險公司若擬將先天性疾病列為健康保險商品之除外不保事項，則對於不承保先天性疾病之具體名稱，除應於保單條款列示清楚外，保險費率尚須依照公平對價原則做合理反映；反之，該除外責任條款即有構成保險法第五十四條之一約定無效之情事。

四、次查保險法第五十一條第一項規定：「保險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已消滅者，其契約無效；但為當事人雙方所不知者，不在此限」，若被保險人先天性疾病於訂立契約前潛隱未發，自不為契約當事人及被保險人所知悉，保險契約依法自屬有效。保險人如擬依保險法第一百二十七條主張被保險人於訂立契約時已在某先天性疾病情況中，不負給付保險金之責任，則須舉證被保險人於訂立契約前曾有發病事實，否則仍應依契約約定給付保險金。」

由該函之闡述可知，若保險公司欲免除對於先天性疾病之理賠責任，須具備兩項原則：

1.     於除外責任中明訂不予承保先天性疾病之具體名稱。
2.     保險公司未於除外不保事項中明訂不予承保之先天性疾病項目者，當保戶因先天性疾病而致之保險事故向保險公司申請理賠時，保險公司若欲主張該疾病為投保前即已存在之疾病而拒絕理賠，必須該疾病於保險契約成立前有發病之事實，始能成立。

綜合上述，周小弟雖於出生當下即有「鰓裂囊腫」之病症存在，但由於該病症為先天性疾病，且投保前並無函釋中所提到的「發病事實」，意即無針對該病症進行任何治療措施，再加上保險公司除外項目未明確列示先天性腫塊等相關疾病名稱，因此，依前述財政部之函釋據以向保險公司做一進一步爭取之後，保險公司最後仍按囊腫切除所對應之手術倍數給予周小弟父母16,000元之手術保險金賠付。