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【保險理財】手術等級喬不定？ 不再是保險公司說了算
在醫療理賠爭議中，手術等級認定不一致是常見的類型，現行條款大部分是保險公司握有決定權，但保險局正在研擬，未來類似爭議，保險公司必須送第三方醫療機構鑑定，不再是保險公司說了算，辦法預計最快於半年內上路。
現行醫療保險中，若有手術醫療保障，大部分都會於保單條款末附上「手術名稱及費用表」，並明定各手術的給付比率，然而，保戶接受的手術若不在附表內，就容易引發爭議。
依《住院醫療保險單示範條款》規定，一旦手術不在手術表內，各保單都有寫明「由保險公司與保戶協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率」，不過實際的狀況是，給付比率大多是保險公司單方面決定，保戶若無法接受，只能走申訴或金融評議中心，程序曠日廢時。
壽險理賠主管解釋，就以最常見體內結石來說，過去可能開刀取出石頭，但現在的技術已可使用體外震波碎石達成，危險程度遠低於開刀，給付比率當然無法比照傳統手術，但就會引起保戶不滿。
由於類似的爭議不斷，保險局近期已請保險公司重新研擬理賠程序，研擬理賠程序，而目前傾向的做法是，不調整《示範條款》，但保險公司須制定SOP，未來若有手術給付比率的爭議，必須參考第三方醫療機構的意見。
也就是說，將「手術名稱及費用表」交由專科醫師，由醫師決定爭議手術的適用比率，來杜絕爭議。辦法預計半年內可上路。
現行醫療保險中，若有手術醫療保障，大部分都會於保單條款末附上「手術名稱及費用表」，並明定各手術的給付比率，然而，保戶接受的手術若不在附表內，就容易引發爭議。
依《住院醫療保險單示範條款》規定，一旦手術不在手術表內，各保單都有寫明「由保險公司與保戶協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率」，不過實際的狀況是，給付比率大多是保險公司單方面決定，保戶若無法接受，只能走申訴或金融評議中心，程序曠日廢時。
壽險理賠主管解釋，就以最常見體內結石來說，過去可能開刀取出石頭，但現在的技術已可使用體外震波碎石達成，危險程度遠低於開刀，給付比率當然無法比照傳統手術，但就會引起保戶不滿。
由於類似的爭議不斷，保險局近期已請保險公司重新研擬理賠程序，研擬理賠程序，而目前傾向的做法是，不調整《示範條款》，但保險公司須制定SOP，未來若有手術給付比率的爭議，必須參考第三方醫療機構的意見。
也就是說，將「手術名稱及費用表」交由專科醫師，由醫師決定爭議手術的適用比率，來杜絕爭議。辦法預計半年內可上路。
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