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你沒看錯！在近幾年的研究發現，斷裂的前十字韌帶是會自然恢復的，過去對於斷裂韌帶的處理往往採用手術治療，但重建後韌帶的功能、回場的機會並不完全理想，如果韌帶能慢慢恢復那我們還需要動刀處理嗎？這次讓我們來了解前十字韌帶不易恢復的原因，以及目前的臨床治療建議～

韌帶斷後裂後組織的變化

2000年一篇探討前十字韌帶修復的文獻（Murray MM et al., 2000)，推論前十字韌帶的恢復期可以分成下列4個階段：
 

1. 發炎期（Inflammatory phase）：韌帶頂端及上方的滑膜組織斷裂，內膜微血管增生。

2. 韌帶頂端再生期（Epiligamentous regeneration phase)：韌帶頂端組織上方滑液組織漸漸增生包覆破裂的韌帶。

3. 增生期（Proliferative phase)：斷裂的韌帶血管新生。

4. 重塑期（Remodeling phase)：細胞、血管密度降低，新生組織成熟化，斷裂的韌帶回縮（retraction)。

特別注意到，相較於其他膝關節韌帶的復原過程（e.g.內側副韌帶），前十字韌帶的修復過程，多了一個韌帶頂端再生期，學者指出這個階段約在受傷後3~8週產生，增生的細胞和血管會使滑液組織生長，並逐漸包裹著韌帶周圍，像一個蘑菇頭的形狀。

韌帶不易恢復的可能原因

過去有些學者認為前十字韌帶恢復不易的原因，在於韌帶周遭的血管供應不足，也有人認為是韌帶對生長因子的反應不佳造成。

但近年來學者發現，斷裂的前十字韌帶，在關節內能發現豐富的生長因子（growth factor), 膠原蛋白（Type1, type 3)以及間質幹細胞，這說明韌帶的修復環境、生物學因子其實是利於合成韌帶纖維的，可能是其他原因導致韌帶的修復受到阻礙。

目前研究推論可能影響韌帶修復的原因有2點：

1. 脛骨半脫位（tibial subluxation)：

前十字韌帶的功能主要在限制脛骨過度前移和旋轉，當韌帶斷裂後膝關節會變得不穩定，造成承重時出現腳軟感，而當股骨和脛骨距離過大時，可能使關節內細胞外基質的膠原蛋白難以連結斷裂的韌帶，造成韌帶修復困難（Kokubun T et al., 2017)。

2. 滑液鞘阻礙血塊形成：

前十字韌帶的修復過程中，滑液組織會在受傷3週後增生覆蓋著住斷裂的韌帶頂端，研究推論可能是滑液組織生長形成鞘狀結構，阻礙韌帶接觸血液、血塊的機會，使得韌帶無法啟動修復。
 

這樣韌帶還會長回來嗎!?

答案是會的，雖然從上方敘述我們可以了解到，前十字韌帶的自我恢復並不容易，但這並不代表它完全沒有自我修復的潛力，參考2021年的一篇系統性回顧研究，我們甚至能看到前十字韌帶即使斷裂（rupture)，仍有自癒的跡象（Pitsillides A et al., 2021)！

前十字韌帶斷裂後會自行恢復

這篇研究共收錄9篇關於前十字韌帶自癒的文獻，研究主要在觀察斷裂的韌帶在保守治療下，以核磁共振檢測，韌帶的纖維是否有生長恢復（本篇的保守治療內容包含膝蓋穿戴護具、即早承重活動、強化肌肉運動。）

根據這篇研究結果和證據力，韌帶的恢復是否和保守治療的介入有關並無法確定，作者認為護具可能能防止脛骨脫位，而比較肯定的是前十字韌帶確實在斷裂後一年內有自行恢復的現象，尤其是斷裂點靠近股骨處的韌帶。

我還需要動手術嗎 ？

雖然目前研究發現韌帶會自行修復，但由於證據力不足，並不影響大部分的臨床決策，而是否要動刀，最重要的還是要看個案的活動程度（activity)。

根據美國骨科醫學會（AAOS)建議，前十字韌帶斷裂符合下列條件者建議開刀處理：

1. 高度活動需求，需要承重、變換方向、快速緩衝動作的工作或運動。

2. 損傷結構包含其他韌帶、 半月板或關節囊等。

3. 斷裂的韌帶造成膝蓋不穩定嚴重影響日常功能者。
 

結論

即使前十字韌帶會自己恢復生長，也不表示關節的不穩定和功能會恢復，所以不管有沒有要動手術、韌帶會不會長回來，只有認真復健才是真的！

參考資料：

https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/acl-injury-does-it-require-surgery/

Carey, J. L., & Shea, K. G. (2015). AAOS clinical practice guideline: management of anterior cruciate ligament injuries: evidence-based guideline. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 23(5), e6-e8.

Ihara, H., & Kawano, T. (2017). Influence of age on healing capacity of acute tears of the anterior cruciate ligament based on magnetic resonance imaging assessment. Journal of computer assisted tomography, 41(2), 206.

Murray, M. M., Martin, S. D., Martin, T. L., & Spector, M. (2000). Histological changes in the human anterior cruciate ligament after rupture. JBJS, 82(10), 1387.

Pitsillides, A., Stasinopoulos, D., & Giannakou, K. (2021). Healing potential of the anterior cruciate ligament in terms of fiber continuity after a complete rupture: A systematic review. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 28, 246-254.