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承上次的介紹後，大家對肌腱病變（Tendinopathy）有了一番認識，而這次阿涵要介紹的是如何用「運動訓練」來治療受損的肌腱。

為什麼要用運動的方式呢？因為肌腱慢性的退化，肌肉力量和身體的動作都會受到影響，嚴重的會導致生活功能出現障礙甚至無法正常行走，安全且適當的負荷運動除了能幫助緩解疼痛也能增強肌力喔！讓我們繼續看下去吧！

什麼是漸進式肌腱負荷訓練？

漸進式肌腱負荷訓練（Progressive tendon-loading exercises)，主要的目的在監控及控制患者的疼痛，並根據患者的疼痛狀況，給予適當的負荷運動，來促進肌腱肌肉恢復強度，以及幫助恢復整體的動作功能、運動能力。

簡單來說，就是在我們可以容忍的程度下訓練肌腱，因為我們不能因為疼痛就不去訓練，身體的肌肉是很誠實的組織，有練得分，沒練0分，而該怎麼安全訓練呢？首要注意的是要學會監控自己的疼痛。

以下內容參考2015年Malliaras等人在JOSPT期刊，針對髕骨肌腱病變的漸進式負荷訓練的建議。

疼痛監測方式

第一種方式：訓練時疼痛值約3分可接受的程度（滿分10分）

第二種方式：運動後採取負荷測試（load-tolerance test)，舉例來說，髕骨肌腱患者在負荷式訓練第一階段時，可以用墊腳單腳蹲至90度作為測試動作，觀察疼痛值在24小時內有無恢復至測試時的程度，若疼痛感有恢復則表示目前的訓練強度是可接受的，可以進階強度；若疼值比測試時更嚴重，表示目前運動強度需要調整。

臨床成效

漸進式肌腱負荷運動，目前研究顯示在下肢的肌腱病變像是髕骨肌腱，有良好的改善效果，2021年一篇髕骨肌腱病變的隨機試驗，以漸進式負荷訓練比較離心訓練，研究顯示24週的漸進式負荷訓練在患者的疼痛與功能改善效果，比離心訓練好，也有較高的回場（return to sport)趨勢，雖然目前尚需更多研究來證實訓練效果，但漸進式負荷訓練已漸漸成為肌腱病變的理想治療方式。

以下介紹漸進式負荷訓練4個階段的訓練內容，研究建議每個階段需至少執行一週，本文以髕骨肌腱個案為例～

第一階段：等長負荷 Isometric Loading

在患者執行等張運動時有較高的疼痛感時（>3/10），等長負荷會是比較適合的訓練方式。等長，意味肌肉在用力時長度是固定的，像是膝蓋固定30度的腿腿（leg press)、Spanish squat動作，能幫助患者不過度拉伸肌腱，也能短暫舒緩疼痛。

建議劑量（dose)：

持續用力45秒，休息2分鐘，每回5下，每天2～3回，強度約70%最大自主收縮，運動時可接受輕微疼痛感，若通過負荷測試可慢慢增加膝蓋彎曲角度、蹲的深度等，建議著重在單側訓練。

第二階段：等張負荷 Isotonic Loading

當患者尚無法執行能量儲存動作時，或是兩腳肌力還有明顯差異時，適合執行等張負荷訓練。等張，意味動作時保持固定的肌肉張力，肌肉長度會發生改變，像是常見的向心、離心訓練都屬於等張負荷。此階段主要在建立肌肉力量，適當的負荷和拉伸也促進肌腱膠原細胞合成。

建議劑量：

例：一樣是腿推動作，但能產生膝蓋伸直、彎曲動作，建議強度可以從15下力竭的重量，漸漸增加到6下力竭的強度，向心收縮3秒、離心收縮3秒，每次做3～4組，每兩天一回。

第三階段：能量儲存負荷 Energy-Storage loading

當兩側有足夠且平均的力量時，建議能開始嘗試能量儲存負荷的動作，像是跳躍、落地、加速衝刺、減速、變向等等，肌腱需要快速的延展儲存能量後再釋放，這類爆發力的動作對肌腱負擔較大，但是是回到運動場上需要（必備）的能力，當然依舊要持續監測訓練後的疼痛容忍度。

訓練建議：主要依個案需要的能力來做訓練設計，初期建議限制跳躍高度或是落地深度，每次8～10下，2～3組，每3天1回，可以三天一循環，第一天等長負荷，第二天等張負荷，第三天能量儲存負荷，因為第三天強度較高，所以隔天安排等長負荷，此階段通常需要幾週到幾個月的時間。
 

第四階段：回到運動場上

當完成第三階段訓練後，能開始操演運動專項訓練以及競賽時的強度與訓練量。當完成訓練後建議以肌腱負荷測試觀察有無疼痛，此階段測試會較屬於能量儲存負荷的方式，像是連續3次單腳跳或是完整的跳躍，若24小時內疼痛完全恢復或是無疼痛現象即通過回場標準。

訓練建議：初期持續以第三階段訓練為主，慢慢加入運動專項需要的技巧或是競賽性質拉高強度，需保持監測疼痛狀況。

小結

漸進式的肌腱負荷訓練，融合了等長、離心、阻力訓練，除了幫助肌肉肌腱恢復強度外，也能在疼痛可容忍的程度下，慢慢與功能性動作、回場能力銜接，若有肌腱病變、退化的情形，適當且安全的負荷訓練才是恢復的不二法門喔！

參考資料：

1. Breda, S. J., Oei, E. H., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G. P., & de Vos, R. J. (2021). Effectiveness of progressive tendon-loading exercise therapy in patients with patellar tendinopathy: a randomised clinical trial. British journal of sports medicine, 55(9), 501-509.

2. Malliaras, P., Cook, J., Purdam, C., & Rio, E. (2015). Patellar tendinopathy: clinical diagnosis, load management, and advice for challenging case presentations. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 45(11), 887-898.