弘曜專欄
意外險不是萬能!心臟病發猝死,保險公司為何不賠?
意外險不是萬能!心臟病發猝死,保險公司為何不賠?
甲幫自己的母親乙買了一張意外險,並指定自己為身故受益人。某日,乙在浴室因心臟病發倒地,經發現時已無呼吸心跳且頭破血流。檢察官相驗後乙的死因為心因性猝死,甲向保險公司申請理賠未獲准。這是為什麼呢?
一、什麼是意外傷害保險?
意外傷害保險是人身保險的一種,保險公司於被保險人發生意外傷害及其所致失能或死亡時,負給付保險金之責。意外傷害,指非由疾病引起之外來突發事故所導致者。
簡單來說,被保險人自身疾病導致的傷害或死亡,保險公司不理賠,理賠事項為偶然、不可預見性的意外事故。舉例來說,被保險人走在路上,因馬路塌陷掉到洞裡受傷。
二、誰要負責證明是意外傷害事故?
意外傷害事故,為保險理賠發生的要件,需要由被保險人或受益人舉證。實務見解認為,考量「證據遙遠」、「舉證困難」,被保險人或受益人適用民事訴訟法第277條但書之規定,負「證明度降低」的舉證責任。但若未善盡證明度降低的舉證責任,保險公司仍無須支付保險金。
三、結論及建議
案例中的乙,為因心臟病發猝死,並非外來突發事故,保險公司拒絕理賠有理由。在類似保險爭議中,被保險人和受益人最困難者,還是在如何舉證失能、死亡的原因為外來突發事故,尤其疾病和意外傷害皆出現時,孰先孰後,也會影響理賠與否。
建議有保險理賠相關法律問題,可向專業保險律師諮詢。
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