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本文重點摘要（summary-block）
▸ 深層、摸不到痛點的後側肩痛，可能是腋神經在四方空間被壓迫所致。
▸ 五十肩（沾黏性關節囊炎）會使下方關節囊發炎增厚，間接壓迫腋神經。
▸ 理學檢查＋高解析度超音波是鑑別此類深層神經壓迫的關鍵。
▸ 超音波導引精準針刀可鬆解增厚關節囊、減壓四方空間。
▸ 肩外展誘發後側深層痛、合併三角肌或小圓肌萎縮者應及早評估。

• 一、引言

  摸不到痛點的深層肩痛，是一種疼痛位置深、難以用手指明確指出的肩部不適，常被誤認為單純的五十肩或肩部肌肉緊繃。臨床上，這類患者往往做了多次推拿、熱敷與止痛治療卻反覆發作，關鍵在於疼痛來源並不在淺層肌肉，而是位於肩關節囊深部、緊鄰腋神經的「四方空間」。
  五十肩（沾黏性關節囊炎）本身相當常見。Chan 等學者於 2019 年發表於《Am Fam Physician》的回顧指出，沾黏性關節囊炎在一般人口的盛行率約為 2–5%，糖尿病患者更高達 10–20%。然而，並非所有「卡住又會痛」的肩膀都只是單純沾黏；其中一部分患者，發炎增厚的下方關節囊會進一步壓迫深層的腋神經，形成更難定位、更深層的疼痛。
  在台中海線的門診中，我經常遇到被反覆當作一般五十肩處理、卻始終無法緩解深層後側肩痛的患者。透過詳細理學檢查搭配高解析度超音波，往往能找出被忽略的腋神經壓迫，並以超音波導引精準針刀對症處理。本文將說明腋神經壓迫與五十肩的關聯，並分享一則實際案例。
   

• 二、腋神經壓迫的定義與症狀

  腋神經壓迫是指腋神經在通過肩後側的「四方空間」時，受到周圍構造壓迫或牽拉而產生疼痛、感覺異常或肌肉無力的情況。當其與後旋肱動脈一同受壓時，臨床上亦稱為四方空間症候群（quadrilateral space syndrome, QSS）。
  四方空間由小圓肌（上界）、大圓肌（下界）、肱三頭肌長頭（內界）與肱骨外科頸（外界）圍成，腋神經與後旋肱動脈由此通過。Dalagiannis 等學者 2020 年發表於《J Orthop》的回顧指出，腋神經支配三角肌與小圓肌，受壓時最常見的客觀徵象之一即為小圓肌萎縮。
  
  

  圖1　右肩後側觀解剖圖：標示肩胛骨、棘上肌、棘下肌、小圓肌、大圓肌、肱骨、三角肌、腋神經、後旋肱動脈、四方空間、橈神經與肱三頭肌等構造

  
  典型症狀包括：
  •    後側、深層、難以用手指明確定位的肩痛。
  •    肩膀外展、平舉或外旋時誘發或加劇疼痛。
  •    疼痛沿上臂後側、手肘外側引傳（轉移痛）。
  •    上臂外側「臂章區」感覺異常或麻木。
  •    病程較久者可見後側三角肌或小圓肌萎縮、外展無力。
  
  自我檢視清單
  以下為簡易自我檢視，請逐項勾選；若多項符合，建議進一步就醫評估：

  勾選	自我檢視項目
  ☐	肩膀後側深處悶痛，卻指不出確切痛點。
  ☐	手臂往側邊抬高（外展）時，後側深層痛被誘發。
  ☐	疼痛會延伸到上臂後側或手肘外側。
  ☐	上臂外側皮膚有麻木或感覺怪異。
  ☐	扣內衣、梳頭、後伸拿東西等動作明顯受限。
  ☐	感覺後側肩膀肌肉變得比另一側削瘦。

  若上述多項符合，建議至門診接受理學檢查與超音波評估，以釐清是否為深層腋神經壓迫，而非單純的肌肉緊繃。

• 三、為什麼五十肩會導致腋神經壓迫？

  五十肩導致腋神經壓迫的核心機轉，在於發炎增厚的下方關節囊改變了四方空間的容積與張力，使行經其中的腋神經在特定動作下被擠壓或牽拉。以下分述常見原因。
   

  下方關節囊發炎增厚

  下方關節囊發炎增厚是五十肩最具代表性的病理變化，也是壓迫腋神經的直接結構基礎。Xiang 等學者 2025 年發表於《BMC Musculoskelet Disord》、納入 21 篇研究、928 位沾黏性關節囊炎患者的系統性回顧與統合分析指出，腋窩關節囊增厚與強化（axillary capsular thickening / enhancement）是診斷準確度最高的影像特徵之一。由於四方空間的外下界正鄰接此關節囊，囊壁增厚便可能由下方推擠腋神經。

  肩外展時的動態牽拉壓迫

  肩外展時的動態牽拉壓迫，是這類疼痛常在「手臂抬起」才被誘發的原因。當手臂外展、外旋時，四方空間的相對容積縮小、組織張力升高，已被增厚關節囊佔據的空間更形狹窄，腋神經因而在動作中被反覆擠壓，產生深層後側痛與引傳痛。

  常被誤認為單純五十肩

  腋神經壓迫常被誤認為單純五十肩，是延誤診斷的主要原因。Brown 等學者 2015 年發表於《Mayo Clin Proc》的四方空間症候群案例系列即指出，此症因症狀非特異、缺乏單一可靠檢查，患者初期常被診斷為沾黏性關節囊炎。兩者可並存，使臨床判讀更具挑戰，需仰賴細緻理學檢查與超音波輔助鑑別。
   

• 四、鑑別診斷表

  以下整理深層後側肩痛常見成因的鑑別重點，供臨床對照參考：

  原因	典型症狀	加劇情境	臨床提示
  腋神經壓迫／四方空間症候群	後側深層痛、上臂後側與肘外側引傳、臂章區感覺異常	肩外展、外旋、平舉	小圓肌／後側三角肌萎縮；超音波見關節囊增厚壓迫腋神經
  單純沾黏性關節囊炎（五十肩）	全方向僵硬合併疼痛、夜間痛	各方向被動與主動活動皆受限	被動活動同樣受限；關節囊增厚但無明確神經症狀
  旋轉肌袖病變	肩前外側痛、舉手無力	過頭動作、特定阻力測試	超音波見肌腱破裂或鈣化；被動活動相對保留
  頸神經根病變（頸椎）	沿皮節分布的麻痛、可達前臂手指	頸部活動、咳嗽用力	頸部理學檢查陽性；症狀分布與單一神經根相符

   

• 五、超音波導引精準針刀的優點與適應症

  超音波導引精準針刀是一種在即時影像導引下，將特製針具精準送達病灶、對增厚沾黏的關節囊進行微創鬆解的治療方式。針對五十肩合併腋神經壓迫者，其目標是鬆解腋神經下方增厚的關節囊、降低四方空間壓力，進而緩解深層疼痛。

  即時影像導引、精準避開神經血管

  即時影像導引是這項治療的核心優勢，能在可視化下精準定位增厚關節囊並避開腋神經與血管。高解析度超音波可清楚顯示腋神經位置與關節囊厚度，使鬆解落在正確層次，兼顧療效與安全。

  處理「鬆解張力」而非僅止痛

  處理結構張力而非僅止痛，是針刀有別於單純藥物注射之處。就減壓概念而言，Wang 等學者 2021 年發表於《Front Pharmacol》、納入 64 位沾黏性關節囊炎患者的隨機對照試驗顯示，超音波導引關節囊擴張（hydrodilatation）能顯著改善 SPADI、疼痛 VAS 與關節活動度，且經旋轉肌間隙路徑者在「動作中疼痛」的改善優於後側路徑（p = 0.019）。此結果支持「降低關節囊張力」對改善動作相關肩痛的價值，與精準針刀鬆解增厚關節囊的治療邏輯一致。

  適應症與治療後配合

  適應症為經理學檢查與超音波確認、保守治療反應不佳的關節囊增厚合併深層神經壓迫者。治療後仍須配合適度的肩關節活動度運動與居家伸展，以維持並鞏固鬆解後的活動範圍。
  下表比較幾種常見處置的特點：

  治療方式	主要作用	適用情境	特點
  超音波導引精準針刀	精準鬆解增厚沾黏關節囊、減壓四方空間	關節囊增厚合併深層腋神經壓迫、保守治療無效	即時影像導引、避開神經血管、針對結構張力
  超音波導引關節囊擴張／注射	以液體擴張關節囊、配合藥物消炎	關節囊明顯沾黏僵硬、疼痛為主	微創、可改善活動度（Wang 等, 2021）
  復健物理治療	維持與恢復關節活動度與肌力	各期五十肩、術後或鬆解後鞏固	非侵入、需時間與持續配合
  口服藥物／一般止痛	暫時緩解發炎與疼痛	急性疼痛期之症狀控制	便利但不處理結構性張力，易反覆

   

• 六、案例分享（匿名）

  （為保護隱私，案例細節已適度調整與匿名化。）
  
  患者背景
  50 歲女性，平時熱愛跳國標舞。近半年開始在肩膀外展時誘發後側深層疼痛，無法明確定位，甚至引傳至上臂後側與手肘外側，嚴重影響舞蹈與日常生活。
  
  初診發現
  經轉介至門診，詳細理學檢查發現患側的外旋、外展平舉、以及「摸內衣扣環」動作皆明顯較健側受限，呈現肩關節囊變僵硬的徵象；同時可見後側三角肌明顯萎縮。
  
  診斷假設與檢查
  理學表現指向關節囊僵硬合併深層神經受累。以超音波輔助檢查發現肩關節囊腫脹，且關節囊下方的腋神經受到壓迫而腫脹。由於病灶位置很深，患者平時無法摸到痛點；但肩膀平舉時會牽拉、壓迫四方空間，使腋神經被嚴重擠壓，疼痛因此被誘發。
  
  超音波影像紀錄：
  
  

  圖2　肩外展位下的超音波影像：可見發炎腫脹的關節囊，其下方的腋神經受壓，肱骨頭位於深部。

  
  

  圖3　沿腋神經長軸掃描：可比較腋神經的正常段與受壓後的腫脹段。

  
  

  圖4　超音波導引精準針刀治療：於腋神經下方增厚的關節囊進行精準鬆解（橘框為鬆解位置）。

  
  治療過程
  在影像確認後，安排超音波導引精準針刀治療，針對腋神經下方增厚的肩關節囊進行精準鬆解，以降低四方空間的壓力。治療後患者隨即表示症狀減輕約八成。
  
  臨床啟示
  摸不到痛點的深層後側肩痛，可能來自被增厚關節囊壓迫的腋神經；精準影像評估與導引治療，是突破「反覆當作一般五十肩」困境的關鍵。
   

• 七、哪些情況建議儘快就醫？

  出現下列警示徵兆時，建議儘快就醫評估，以免延誤診斷或錯過治療時機：
  •    肩膀後側深層痛持續數週未改善，且止痛、熱敷效果有限。
  •    手臂外展或平舉時反覆誘發深層疼痛並向上臂、手肘引傳。
  •    發現後側三角肌或肩膀肌肉明顯萎縮、外展無力。
  •    上臂外側出現持續麻木或感覺異常。
  •    夜間痛影響睡眠，或肩關節活動度快速下降。
  •    曾有外傷、脫臼或反覆過度使用（如舞蹈、過頭運動）後新發的深層肩痛。
   

• 八、常見問題（FAQ）

  腋神經壓迫和五十肩有什麼不同？

  五十肩是關節囊發炎沾黏導致全方向僵硬疼痛；腋神經壓迫則是神經在四方空間受擠壓，以深層後側痛、引傳痛與小圓肌萎縮為特徵。兩者可並存，需理學檢查與超音波鑑別。

  為什麼我的肩膀痛卻摸不到痛點？

  因為腋神經與發炎關節囊位於肩後側深處，並非淺層肌肉，手指難以觸及。疼痛常在肩外展、平舉牽拉四方空間時才被誘發，因此不易自行定位確切痛點。

  這種深層肩痛一定要開刀嗎？

  多數情況不需開刀。經評估屬關節囊增厚合併神經壓迫者，可先嘗試超音波導引精準針刀鬆解、關節囊擴張與復健。僅少數嚴重或頑固個案才需考慮手術。

  超音波導引針刀治療安全嗎？

  在即時超音波導引下，醫師可清楚看見腋神經與血管位置並精準避開，於正確層次鬆解增厚關節囊，安全性較高。仍須由受過肌肉骨骼超音波訓練的醫師操作。

  治療後需要做哪些復健？

  鬆解後建議配合肩關節活動度運動與居家伸展，例如鐘擺運動、爬牆運動與毛巾後背伸展，以維持並鞏固活動範圍。Wang 等（2021）研究亦強調術後運動的重要性。

  跳舞或運動族群比較容易發生嗎？

  反覆過頭、外展與外旋動作（如國標舞、游泳、投擲）會增加四方空間的動態牽拉與壓迫機會，若再合併關節囊發炎增厚，較易誘發深層腋神經壓迫，應留意肩部保養。
   

• 九、參考文獻

  1. Chan HBY, Pua PY, How CH. Adhesive capsulitis: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2019;99(5):297-300.
  2. Brown SAN, Doolittle DA, Bohanon CJ, et al. Quadrilateral space syndrome: the Mayo Clinic experience with a new classification system and case series. Mayo Clin Proc. 2015;90(3):382-394. PMID: 25649966.
  3. Dalagiannis N, Tranovich M, Ebraheim N. Teres minor and quadrilateral space syndrome: a review. J Orthop. 2020;20:144-146. PMID: 32025138.
  4. Cahill BR, Palmer RE. Quadrilateral space syndrome. J Hand Surg Am. 1983;8(1):65-69.
  5. Xiang J, Zhou X, Liu Y, et al. Magnetic resonance imaging features for diagnosing adhesive capsulitis of the shoulder: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2025. PMID: 40241075. doi:10.1186/s12891-025-08592-1.
  6. Wang JC, Tsai PY, Hsu PC, et al. Ultrasound-guided hydrodilatation with triamcinolone acetonide for adhesive capsulitis: a randomized controlled trial comparing the posterior glenohumeral recess and the rotator cuff interval approaches. Front Pharmacol. 2021;12:686139. PMCID: PMC8138208. doi:10.3389/fphar.2021.686139.